INSCHRIJFFORMULIER
SENIORENVERENIGING DOESBURG e.o.
Voornaam: *
Tussen:
Naam: *
Adres : *
Nummer : *
Postcode en woonplaats: * 
Geboortedatum: * Geslacht  M V
Telefoonnummer:
Mobiel nr:
E-mail: *
Inschrijfdatum: *
Heeft u een partner Ja Nee
Voor partner *
Tussen partner
Naam partner *
Geslacht partner *M V  
Geboortedatum partner *
E-mail: partner *
Ik geef de Senioren Vereniging Doesburg.e.o. toestemming om deze gegevens op te nemen in de ledenadministratie.
Maak hieronder een keuze hoe u de verschuldigde contributie á € 25,00 voor eerste lid en eventueel voor de partner, á € 20 wilt betalen.
De contributie maak ik over op de volgende rekeningnummer: NL77 RBRB 0939 6959 44 t.n.v. Seniorenvereniging Doesburg e.o
Machtiging automatische incasso;
Ik machtig de penningmeester van Senioren Vereniging Doesburg.e.o. om contributiegelden van mijn rekening af te schrijven.
Mijn IBAN rekeningnummer is:  
De mail die ontvangt als bevestiging staat een link naar het SEPA machtigingsformulier om deze te downloaden. Heeft u het formulier ingevuld, stuur het terug naar ons .